حينما نالت أول دعامة شريانية مغلفة بالدواء موافقة إدارة الغذاء والدواء الأميركية عام 2003، وُصف الأمر بأنه ثورة في معالجة ترسبات الكوليسترول في الشرايين. ومثلت هذه الدعامات المعدنية، التي تكون على هيئة قفص يفرز دواء، حلا لمشكلة طالما ارتبطت باستخدام دعامات معدنية عارية، وهي عودة تكون الضيق في الشريان بطريقة محيرة ومنغصة. لكن التوسع في استخدامها يُظهر بأنها قد تسبب مشاكل أخرى مرتبطة بها ذاتها. وأحد ما يسترعي الانتباه هو تكون علقة من التخثر الدموي بداخلها في غضون بضعة أشهر من زراعتها و تثبيتها داخل الشريان. وهو ما يحصل بشكل مفاجئ، ويُؤدي الى سد كامل لجريان الدم من خلالها في الشريان التاجي، الأمر الذي تنجم عنه غالباً نوبة قلبية أو سكتة قلبية مفاجئة.
وهذه المشكلة، التي تُدعى «خثر الدعامة المتأخر»، هي غير شائعة. إذْ أنها تُصيب 3 أشخاص فقط من بين 100 شخص، يتم وضع الدعامة المغلفة بالدواء هذه في أحد شرايينهم القلبية، وأحياناً حتى بعد عام أو عامين. وتناول الأسبرين ودواء كلوبوديغريل (بلافكس) بأمانة والتزام، هو مفتاح استراتيجية إبقاء هذه المشكلة بعيداً. لكن السؤال: ما الذي سيحصل لو كنتَ ممن لا يحرصون ويُخلصون في تناول أدويتهم، أو (كنتَ) في أوضاع خارج السيطرة، مثلا، حينما تتطلب حالة المرء إجراء عملية جراحية، أو لدى وجود مشكلة في المعدة، حيث يكون من الصعب وربما من المستحيل تناول هذه الأدوية؟ وأيضاً، كم هي المدة التي يجب تناولهما فيها بعد تركيب الدعامة؟ واخيرا، إذا كنت ممن لم تُوضع لهم مثل هذه الدعامة، ولكن دعت الضرورة الى وضع إحداها يوماً ما في شرايين قلبك، هل يجب أن تكون من نوع الدعامة العارية غير المغلفة بالدواء؟
* تطور الدعامات
* هذه الأسئلة تُمثل بدايات «الجولة الرابعة» من مراحل التطور في الطرق الموصوفة بالتدخل المحدود لمحاولة فتح شريان تاجي، يُغذي عضلة القلب، حينما يكون إما مسدوداً أو في مجراه ضيق.
الجولة الأولى كانت قد بدأت في السبعينات، من خلال بدء استخدام بالون لفتح الشرايين التي ترسب الكوليسترول في جدرانها. وهي العملية التي تتيح تحقيق إعادة جريان الدم بشكل طبيعي فيها. ومع هذا فإن شد البالون لجدار الشريان يؤدي، لدى كثير من الناس، الى تراجع في توسع الشريان وانكماشه بشكل سريع الى الحجم والشكل الذي كان عليه قبل التوسيع بالبالون.
وركزت الجولة الثانية على حل هذه المشكلة. وكان الحل المثالي استخدام قفص من شبكة أسلاك معدنية يُدعى بالدعامة المعدنية لتضمن فتح الجزء من الشريان الذي تم توسيعه. وهذه القطعة، التي حجمها أصغر من أنبوب الحبر بداخل القلم الجاف، تعمل على منع تراجع الشريان وانكماشه بعد التوسيع. لكنها أيضاً تتسبب في إصابة جدار الشريان بما يفوق تأثير البالون عليه، فالجسم يتفاعل بشكل بالغ الانفعال في عملية التئام الجرح التي تتم بعد التوسيع. ويزداد نمو الخلايا المبطنة للشريان فيما حول وفوق الدعامة، مثل تراكم العسل على ثقوب الشمع، وبالتالي تغطي الطبقة الجديدة من الخلايا كامل قطع شبكة المعدن. وهو ما يبدو شيئاً جيداً كي تبدو الدعامة كجزء من الجسم، ومن ثم لا تتفاعل الصفائح الدموية والدم نفسه حينما تلامس أجزاء الدعامة.
ومع ذلك، ففي ثلث الحالات تقريباً ينمو النسيج الحي الجديد لبطانة الشريان داخل الدعامة نفسها. وهذا يُمكن أن يحد من جريان الدم كما كان يفعل السد في الشريان، وفي بعض الأحيان ربما أسوأ. والنمو هذا يُسمى بإعادة الضيق، وهي عملية بطيئة الحصول نسبياً، تأخذ عدة أشهر، وتُعلن عن نفسها عبر الشعور بألم الذبحة الصدرية أثناء ممارسة التمارين أو الجهد البدني أو التوتر النفسي.
وكان ظهور مشكلة عودة الضيق، إعلان البدء للجولة الثالثة. إذْ بعد تسديدات خاطئة ناحية المرمى، سدد الباحثون ضربة بالدعامة المغلفة بالدواء، حيث ان تغليفها بطريقة خاصة يُمكن الدعامة من أن تفرز ببطء مادة تعمل على تهدئة التفاعل في عملية التئام الجرح، ويمنع خلايا بطانة الشريان من النمو وتكاثر الانقسام. وهناك نوعان من هذه الدعامات المغلفة في الأسواق الطبية بالولايات المتحدة، نوع سايبر ونوع تكساس. وتفرز دعامة سايبر عقار سايروليمس لمدة 30 يوما، بينما تفرز دعامة تكساس عقار باكليتكسل لمدة 90 يوما.
وأظهرت نتائج الدراسات الطبية أن نسبة عودة الضيق لا تتجاوز 5%. وهو ما يُمثل فرقاً واضحاً عن نسبة 30% أو أكثر التي تحصل عند وضع الدعامات المعدنية العارية. ما يعني زيارات أقل للطبيب، وخضوع أقل لعمليات توسيع الشرايين بالقسطرة.
وبالطبع فإن ما يُمكن أن يحصل في الحياة هو أكبر اضطراباً وأكثر تعقيداً مما يحصل في الدراسات الطبية.
* مشكلة لاحقة
* الدراسات الطبية من النادر أن تكون كبيرة أو تستمر طويلاً في البحث عن مشاكل واضطرابات غير شائعة. وينطبق هذا على الدعامة المغلفة بالدواء، إذْ مع الزيادة في زراعتها لدى مجموعات أكثر وأكثر من المرضى (ففي العالم كله تجاوز العدد رقم 4 ملايين زراعة للدعامة المغلفة بالدواء، وما زال في تزايد مستمر)، فإن الأطباء بدأوا في رؤية الكثير من حالات تخثر الدم داخل الدعامة في مراحل لاحقة ومتأخرة.
وتنبع المشكلة في الأصل من الخصائص النوعية للدعامات المغلفة بالأدوية في جودة تحقيقها منع عودة الضيق، حيث انها تُهدئ الالتهاب وتمنع الخلايا المبطنة للشريان من النمو والانقسام. وهذا البطء في النمو يمنع الخلايا المبطنة من النجاح في تغليف أجزاء الدعامة المعدنية. وبعدم وجود الطبقة الواقية من طبقة الخلايا، فإن خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية تتفاعل مع الدعامة كتفاعلها مع أي جسم غريب عن الجسم، أي تلتصق عليها، وبالتالي تتكون علقة من تخثر الدم فيها.
ولأسباب أيضاً لا تُعلم حتى اليوم، فإن تخثر الدم يحصل بشكل مفاجئ داخل الدعامة. وحينذاك، فإن التخثر قد يُقفل مجرى الدم في جزء الشريان داخل منطقة الدعامة، ما يعني وقف تزويد جزء من عضلة القلب بالدم. وهذه هي النوبة القلبية. وأحياناً يتسبب الانسداد هذا في توقف القلب فجأة عن النبض بصفة فاعلة (سكتة قلبية مفاجئة). و70% من حالات تخثر الدم في الدعامة ينتج عنها نوبة قلبية أو سكتة قلبية مفاجئة.
* عوامل مُساهمة
* وتساهم عدة عوامل في تكوين تخثر الدم المتأخر بالدعامة، من ضمنها كون الدعامة طويلة جداً، وألا يحصل تثبيت جديد وملائم للدعامة داخل الشريان، وفرط تفاعل الحساسية للغلاف أو العقار، والتوقف عن تناول الأدوية المانعة لتكون التخثر. والعامل الأخير هو الأهم فيما يبدو، وهو أيضاً ما يُمكن للإنسان أن يتحكم فيه.
وعلى كل إنسان يتم وضع دعامة له أن يتناول الأسبرين مع عقار بلافكس. والمدة التي يجب تناولهما معا فيها تعتمد على نوعية الدعامة: ـ الدعامة المعدنية العارية لمدة شهر.
ـ دعامة سايبر (سايروليمس) لمدة ثلاثة أشهر.
ـ دعامة تكساس (باكليتكسل) لمدة ستة أشهر.
مع التنبيه بأن المدد هذه هي على أقل تقدير، هو ما كان عليه تعليق الدكتور أندرو سي إيزنهاور مدير خدمات العلاج التدخلي لطب القلب والأوعية الدموية في مستشفى بريغهام والنساء التابع لهارفارد. ولو كنت تستطيع تناولهما «طوال الحياة»، فإن ذلك ضمانة جيدة لك. ولكن تفسير معنى «طوال الحياة» بمدة سنة أو سنتين أو ثلاث، هو مما لم يتم الاتفاق عليه بعد.
وهذا العلاج الثنائي لا يخلو من متاعب تُوجب التراجع عنه، لأن احتمالات مشاكل النزيف أكبر مما هو في حال تناول الأسبرين فقط، خاصة لدى كبار السن. وهو أمر مُكلف مادياً أيضاً، حيث ثمن كمية بلافكس لشهر هو حوالي 100 دولار. ويكرهه الجراحون، لأن الناس الذين يتناولون «أسبرين» مع بالافكس ينزفون بسهولة، ويتخثر الدم لديهم ببطء، الأمر الذي قد يتعارض مع إجراء عملية جراحية من أي نوع، ويزيد من الحاجة الى نقل الدم، ويتسبب في احتمالات عالية لمضاعفات النزيف أثناء العملية الجراحية. ولهذه الأسباب فإن غالبية الجراحين يُخبرون مرضاهم التوقف عن تناول الأسبرين والبلافكس قبل بضعة أيام من إجراء العملية الجراحية. وهي مشكلة لشريان أو شريانين مما تم فتحهما باستخدام دعامات مغلفة بالدواء.
والجراحة ليست الخوف الوحيد، لأن الإصابة بنزلة البرد أو بالتسمم الغذائي أو بميكروبات في الجهاز الهضمي، كلها تجعل من الصعب الإبقاء على الطعام والأدوية بضعة أيام، مما يرفع احتمالات التعرض لخثر الدم داخل الدعامة.
* حماية النفس
* والجدل الدائر في الجولة الرابعة في إشكاليات الدعامات هو شبيه بما حصل في سابقتها من الجولات. وبعض من الباحثين يقول بأن التخثر المتأخر يحصل بنفس النسبة التي تحصل في نوعيات الدعامات المغلفة بالدواء. أما غيرهم فيعتقد بأنها مشكلة متعلقة بشكل خاص بالدعامات المغلفة بالدواء، حيث ان الجوانب الأخرى لا يُمكن فعل الكثير حيالها، فإن هناك جوانب يُمكن التفكير فيها والحديث مع الطبيب حولها فيما لو كانت لديك دعامة في أحد شرايينك أو ربما تحتاج واحدة منها في القريب العاجل.
أولاً شيء من التطمين، إذْ ان الحصول المتأخر لتخثر الدم في الدعامة ليس شائعا، فهو لا يحصل لدى 97% أو أكثر من الأشخاص الذين يتم تركيب دعامة لهم من النوع المغلف بالدواء. وكلما طالت المدة دون التعرض لأي مشكلة كلما قل احتمال حصول ذلك. وتناول الأسبرين مع بلافكس يجعلك من هؤلاء الـ 97%. والتوقف مبكراً عنهما يُقربك من معسكر الـ %3.
وفي دراسة صغيرة ومبكرة من مركز بيث الطبي لهارفارد، تبين أن الناس الذين توقفوا عن تناول الأسبرين مع بلافكس سريعاً بعد تركيب الدعامة من نوع سايبر، كانوا أكثر بثلاثين ضعفاً عُرضة للإصابة بتخثر الدم في الدعامة مقارنة بمن تناولوهما معاً. وفي دراسة أوروبية أوسع نُشرت عام 2005 في مجلة الرابطة الأميركية للطب الباطني، تبين أن التوقف عن تناول الأسبرين مع بلافكس يرفع 90 ضعفاً عن احتمالات تخثر الدم المتأخر داخل الدعامة.
* المريض والطبيب لكن التناول الطويل الأمد لهما يحمل في طياته مشاكل، إذْ حينما تحتاج الى عملية جراحية اختيارية كاستبدال مفصل الورك أو اسعافية مستعجلة كاستئصال ورم سرطاني، فإن الجراح سيطلب منك التوقف عن تناول الأدوية المانعة للتخثر. وبغض النظر عن السبب، تأكد من أن جراحك ناقش الأمر مع طبيب القلب المتابع لحالتك قبل التوقف عن تناولهما. ذلك أن عليهما أن يضعا طريقة ويعملا ما هو جيد لقلبك وللعملية الجراحية. وحينما تمنعك أيضاً حالات الإصابة بميكروبات في المعدة أو أي شيء آخر مماثل، من تناول هذه الأدوية لأكثر من بضعة أيام، فإن الحالة تعتبر وضعاً طبياً طارئاً يحتاج عناية فائقة كما يقول الدكتور إيزنهاور. وآنذاك عليك الاتصال بطبيب القلب لإخباره أو إخبارها بما يجري.
لكن ماذا لو أنك تواجه حالة تتطلب تركيب دعامة لتخفيف شعورك بألم الذبحة الصدرية؟. حينها عليك بإجراء مناقشة صريحة مع طبيبك للقلب حول مخاطر وفوائد كل نوع من أنواع الدعامات كما يقول الدكتور ألوك في فنن، طبيب القلب في مستشفى ماساشوستس العام التابع لهارفارد. حيث يعتقد هو ومجموعة صغيرة من أطباء القلب، الذين يتزايد عددهم يوماً بعد يوم، ممن يعتقدون أن الخوف من عودة الضيق عند استخدام الدعامات المعدنية العارية لا يُساوي خطورة الإصابة بتخثر الدم داخل الدعامة، وذلك عند استخدام الدعامات المغلفة بالدواء. فهي وإن كانت قليلة الحصول لكنها خطورة حقيقية للإصابة بالسكتة القلبية المفاجئة أو النوبة القلبية. ويأملون في ان الأنواع الجديدة من الدعامات ستحل هذه المشكلة.
وأثناء المناقشة مع الطبيب، تأكد من أن طبيبك للقلب يعلم بتفاصيل مشاكلك الصحية الأخرى، مثل شكواك من ورك قد يحتاج عملية استبدال في المستقبل أو التهابات في المرارة أو قرح متكررة في المعدة، وهي حالات قد تعترض المداومة على تناول الأدوية المانعة لتخثر الدم. وفي نفس الوقت تأكد من أن أطباءك الآخرين يعلمون ما يُخطط لفعله طبيب قلبك.
ومن المتوقع أن تتمكن الدراسات الطبية ذات المتابعة الطويلة، من الإسهام في وضع إرشادات أوضح للمدة التي يجب تناول الأسبرين وبلافكس فيها، حتى مع بدء الاختبارات لأنواع جديدة من الدعامات والأدوية التي تُغلفها. وفي أثناء ذلك، لو تمت زراعة دعامة مغلفة بالدواء لك، احرص على تناول الأدوية المانعة من تخثر الدم كما ينصحك طبيب قلبك. وبنفس الأهمية، احرص على إخبار أطبائك أن لديك دعامة مغلفة بالدواء وأنك تتناول الأدوية المانعة للتخثر.
*خدمة هارفارد الطبية ـ الحقوق: 2006 بريزيدانت آند فيلوز ـ كلية هارفارد