قرر مجلس الضمان الصحي التعاوني، إعفاء المؤسسات والشركات التي تملك مؤسسات طبية خاصة ومؤهلة من الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني، عن الخدمات التي تقدمها لمنسوبيها، وذلك استناداً إلى عدد من الشروط والاستثناءات الخاصة بالعاملين لدى أصحاب الأعمال الذين يملكون منشآت صحية خاصة.
واشترط المجلس لاستثناء العاملين بالمنشآت الصحية، أو العاملين لدى أصحاب أعمال يملكون منشآت صحية خاصة في المنطقة التي يقيم فيها العاملون، من شرط الالتزام بالاشتراك في الضمان الصحي التعاوني، الحصول على جميع الخدمات والمنافع التي ضمنها نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية.
وتشمل شروط الاستثناء توفير جميع الخدمات الصحية الأساسية الواردة في النظام وما اشتملت عليه اللائحة التنفيذية ووثيقة الضمان الصحي التعاوني بحيث تتضمن التغطية مستويات الرعاية الصحية الثلاثة وتشمل المستوى الأول لتقديم الخدمات الصحية (الرعاية الأولية)، والمستوى الثاني لتقديم الخدمات الصحية (المستشفيات العامة)، والمستوى الثالث لتقديم الخدمات الصحية (المستشفيات المتخصصة، والمرجعية).
ويتضمن الشرط الثاني التغطية وتشمل المنافع الصحية المتمثلة في الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية وكذلك التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية أو جراحة ومعالجة اليوم الواحد، ومصاريف إعادة جثمان الموظف إلى موطنه الأصلي بعد وفاته. فيما لا تشمل التغطية الاستثناءات التي اعتمدها مجلس الضمان الصحي التعاوني والتي وردت بوثيقة الضمان الصحي التعاوني، بينما يجوز لصاحب العمل توسيع التغطية لتكون أوسع وأشمل مما ورد في الوثيقة.
كما شملت شروط الاستثناء التزام صاحب المنشأة الصحية بتغطية الموظف وأفراد أسرته المعالين مثل الزوج والزوجات غير المرتبطين بعمل وأولاد الموظف أو أولاد أي من الزوج أو الزوجات المكفولين نظاما المقيمين في البلاد ويعتمدون في إعالتهم على الموظف. علما بأن تغطية الأبناء بالعلاج تبدأ من تاريخ ولادتهم حتى سن 18 عاما، وتمتد التغطية لتشمل بنات الموظف غير المتزوجات أو الأرامل أو المطلقات الغير عاملات ويعتمدن في إعالتهن على الموظف. كما تضمنت شروط الاستثناء حد المنفعة وحدد الحد الأقصى للمنفعة لكل شخص في السنة بنحو 250 ألف ريال بما في ذلك الحمل والولادة وكذلك ولادة الأطفال المبتسرين.
ووفقا لهذا النظام، تبدأ التغطية للموظف والذين يعولهم من تاريخ التحاقه بالعمل لدى صاحب المنشأة الصحية، كما ينطبق كل ما ورد في النظام ولائحته التنفيذية ووثيقة الضمان الصحي التعاوني من شروط أو تحديدات أو مميزات أو غير ذلك، على الموظفين لدى أصحاب أعمال يملكون منشآت صحية خاصة في منطقة إقامة الموظف ويكون له الحق في الحصول على كل الخدمات التي ضمنها النظام لغيره من المقيمين، أما إذا كان صاحب العمل يملك منشأة لا تقدم سوى جزء من الخدمات الصحية، فإنه في هذه الحالة ملزم بالاشتراك لصالح الموظف في الضمان الصحي التعاوني لإكمال النقص، ويتم تحديد قسط التأمين بالاتفاق بين صاحب العمل وشركة التأمين.
وأكدت الغرفة التجارية الصناعية بالرياض على منتسبيها من مقدمي خدمات الرعاية الصحية الراغبين في الحصول على الاستثناء التقدم بطلباتهم مباشرة لمجلس الضمان الصحي التعاوني للتمتع بهذا الحق، علماً بأن المجلس سيحدد المقابل المالي الذي يحصل عليه نظير دراسته إعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية أو جزء منها. وتحتوي طلبات التقدم للمجلس على البيانات الأولية للمنشأة الصحية المعنية والخدمات المزمع تقديمها للعاملين والعدد الإجمالي للعاملين في المنشأة.