س: احتاج الى استبدال لمفصل الركبة، وأحاول اتخاذ قرار بين حالتين: اجراء عملية بأقل تدخل جراحي ممكن، او اجراء الجراحة التقليدية. ما هو رأيك؟
ج: الجراحة التقليدية تشمل احداث شق يطول 10 بوصات (البوصة 2.5 سم تقريبا) على مقدمة الركبة والساق. اما في العملية بأقل تدخل جراحي ممكن فان طول الشق سيكون بنصف هذا الطول، فيما تجرى بعض هذه العمليات باستخدام ما يسمى المنطلق "الجانبي"، وذلك بإحداث شق على خارج الركبة. الا ان العمليتان، التقليدية وبأقل تدخل جراحي ممكن، يتشاركان بأمور كثيرة في ما بينهما. فالجراح مع ذلك، ينفذ في الحالتين عمليات قطع أجزاء من عظم الفخذ ومن عظم الساق الأكبر الذي يشكّل الركبة، كما ان العمليتين تشملان استبدال مفصل الركبة بواحد صناعي بهدف استعادة الحركة فيها وتقليل الألم.
بعض الناس يجدون العملية بأقل تدخل جراحي جذابة، لأسباب تتعلق بالجوانب الجمالية، اذ انها تؤدي الى ندوب أصغر. الا ان اهم نقاط تسويقها هو قلة الألم بعد العملية، والشفاء الأسرع، ولهذا فان فوائد استبدال الركبة تظهر بشكل أسرع. والعملية بأقل تدخل جراحي بمقدورها تأمين هذه الوعود، اذ ان الشق الأصغر يعني تقليلا في حجم الضرر على الأنسجة. كما ان مناصري هذه العملية يمكنهم الاشارة الى نتائج بعض الدراسات التي اظهرت بعض مزاياها مثل قلة عدد ايام التنويم في المستشفى وقلة فقدان الدم. الا ان استبدال الركبة ليست أمرا مماثلا لعملية استئصال المرارة. فهناك جهاز ينبغي زرعه الى الجسم. ولذلك فان الحكم النهائي لا يزال معلقا: هل ستدوم الاجزاء التي تم وضعها اثناء عملية الاستبدال، عبر شقوق صغيرة، لفترة طويلة تكفي لان تصبح مستقرة، مثل تلك الاجزاء التي توضع عند احداث شقوق كبيرة؟ وبوصفي جراحا اجرى آلاف عمليات استبدال الركبة بالطريقة التقليدية، فاني اعتقد ان المشهد- أي المنظر المباشر- الذي يراه الجراح للمفصل عبر الشق الكبير هو مهم لوضع المفصل الصناعي، ودرء حدوث مضاعفات جراحية. وهناك سبل أخرى لتقليل آلام ما بعد الجراحة وتسريع الشفاء، عدا احداث شق صغير. وهي تتراوح في نطاق يمتد من الحقن بمسكنات الألم الطويلة المدى في المفصل والأنسجة المحيطة به، الى وضع الكمّادات الباردة حول المفصل، الى آلات "الحركة السلبية الدائمة" التي يمكن استخدامها في الأيام التي تعقب الجراحة، لتمرين الركبة برفق، وتقليل حدوث التورمات والتيبس. وأنا لا اعتقد ان العملية بأقل تدخل جراحي ممكن، هي من نوع "اتقنيات المثيرة للاضطراب" التي ستقوم بتثوير عمليات استبدال الركبة كاملة، وهي عمليات آمنة حاليا، وفعالة، ومجربة على مدار الزمن. والفوائد المجتناة، ان وجدت، على الاغلب ستكون هامشية، واني اعتقد ان تلك المنطلقات المذكورة حول العناية لما بعد الجراحة ستؤمن مثل تلك الفوائد.
مسألتان عموميتان حول العمليات الجراحية الجديدة. ان الجراحين يتعلمون باستمرار. وعليك ان لا تجد نفسك في وضع صعب هنا. ولهذا فان من المهم، ان يتم سؤال الجراح حول عدد الجراحات التي اجراها. فالتقنيات الجراحية لا تشابه الادوية التي تخضع عادة لاختبارات سريرية (اكلينيكية)، ثم تخضع للترخيص من السلطات الصحية المسؤولة، قبل طرحها في السوق.
عظيم ان تظهر الابتكارات. فالشفاء من استبدال مفصل الركبة مؤلم- وهو يتطلب دوما عملا شديدا. وكل أمر يمكنه ان يسهل الأمر على المريض، مرحب به.
الا ان استبدال المفصل سوق كبيرة تدر الاموال وهي مليئة بالمتنافسين من الجراحين والمستشفيات. والترويج لعمليات اقل تدخل جراحي ممكن قبل ان تثبت قيمتها هو نوع من التطبيل. ولذلك فان نصيحتي لك هي ان تختار جراحا خبيرا يقوم فعلا باجراء عدد كبير من عمليات استبدال مفصل الركبة في مستشفى تقوم بتلك العمليات <
*طبيب في مستشفى نيو إنغلاند بابتيست، خدمة هارفارد الطبية – الحقوق: بريزيدانت آند فيلوز – كلية هارفارد.