النقرس، ذلك الداء القديم أصبح مرضا شائعا مؤخرا. إلا أن بالإمكان علاجه بل وشفاؤه أيضا، إن اتخذت الخطوات الصحية المناسبة.
وإن لم تكن قد مررت بنفسك بتجربة الإصابة بهذا المرض، أو لم تعرف واحدا من المصابين به، فإن مرض النقرس سيبدو لك واحدا من «معروضات متحف الأمراض»، لأنه كان، يوما ما، مرضا يهاجم الرجال البدناء مكتنزي الجسم، ولأن الأنباء لا تلاحقه كثيرا هذه الأيام. بل حتى إن اسم المرض يبدو من الأسماء القديمة جدا، وغير العلمية أيضا، إذ يأتي اسمه بالإنجليزية gout من كلمة gutta اللاتينية التي تعني «القطرة الصغيرة، أو القطيرة»، وهي إشارة إلى اعتقاد بأن النقرس ينجم عن تراكم قطيرات متتالية من الرطوبة humors في المفصل.
* انتشار النقرس
* إلا أن النقرس يظل منتشرا بيننا، ويبدو أن عدد الأميركيين المصابين به يزداد، جزئيا بسبب انتشار وباء السمنة. وهو يظل مرضا يؤثر على الرجال في أواسط عمرهم وعلى كبار السن، رغم أنه يهدد أيضا النساء أيضا بعد عبورهن سن اليأس من المحيض، ربما بسبب فقدانهن للتأثير الواقي لهرمون الاستروجين. كما أن حبوب مدرّات البول التي يتناولها المرضى بهدف خفض ضغط الدم المرتفع تلعب دورها في حدوثه، والنقرس قد يصبح مشكلة لدى الأشخاص الذين يحصلون على أعضاء متبرع بها. ودواء «سايكلوسبورين» cyclosporine الذي يتم تناوله لتثبيط المناعة بهدف تقليل رفض الجسم للعضو المزروع، هو المسؤول عن ذلك.
إلا أن الأنباء المشجعة هنا، هي أنه يمكن علاج كل حالات النقرس. وفي الواقع فإن النقرس هو واحد من الأشكال القليلة من حالات التهاب المفاصل التي يمكن علاجها. والتهاب المفاصل arthritis هو مصطلح عمومي، يضم مجموعة من عشرات الحالات التي تتسبب في حدوث الالتهابات في المفاصل. إلا أن المشكلة تتمثل في ضرورة إقناع المصابين بالنقرس باتخاذ سبل العناية، وتنفيذ إجراءات العلاج.
* أسباب النقرس
* «البيورينات» purines هي مجموعة من المواد الكيميائية توجد في كل أنسجة الجسم، وكذلك في الكثير من الأغذية. ويقوم الجسم بمعالجة البيورينات باستمرار، إذ يفككها ويعيد تدويرها أو يزيل نواتجها الثانوية.
وحامض اليوريك (البوليك) uric acid هو واحد من هذه النواتج الثانوية، وفي العادة فإن أي زيادة في مستوياته تكون موجودة في البول. إلا أن أجسام بعض الأشخاص لا تحتفظ به ضمن موقعه، عادة لأن الكليتين لا تنفذان مهمة لفظ كمية كافية من حامض اليوريك خارج الجسم، أو بسبب إنتاج كميات كبيرة من هذا الحامض.
ويظهر النقرس عندما يتحول حامض اليوريك الفائض إلى شكل بلوري، الأمر الذي يتسبب في حدوث الالتهاب الذي تنجم عنه الآلام والأعراض الأخرى. (من الناحية الفنية تتكون البلورات من يورات الصوديوم sodium urate، رغم الإشارة إليها بأنها بلورات حامض اليوريك تبسيطا للأمور). وتظهر هذه البلورات أكثر ما تظهر في المفاصل، إلا أنها قد تظهر في أي موقع آخر مثل الأذن الخارجية، وفي الجلد المجاور للمفاصل، وفي الكلية.
ويعتبر وجود مستوى عال لتركيز حامض اليوريك في الدم - وهي الحالة التي تسمى بالمصطلح الطبي اللاتيني hyperuricemia - أساسيا لكي تتشكل البلورات. ومع هذا فإن الكثير من الناس الذين يرصد لديهم هذا الارتفاع في حامض اليوريك، لا يصابون بالنقرس. بل وحتى عند إصابتهم بهذا المرض، فإن الارتفاع في تركيز حامض اليوريك في الدم يكون موجودا لديهم لسنوات سابقة من دون أن تظهر عليهم أعراض المرض.
ورغم أن حالة ارتفاع تركيز مستوى حامض اليوريك في الدم لا يمكن معالجتها، فإنه يمكن تدريب الأشخاص الذين توجد لديهم هذه الحالة والذين لا تظهر لديهم أي أعراض لمرض النقرس، لكي يغيروا من نمط حياتهم - وأول التغييرات الواجبة هو إنقاص الوزن.
* عوامل مشجعة على الإصابة
* وظف الدكتور هايون كيه. تشوي الباحث في جامعة بريتيش كولومبيا في كندا، الاختصاصي في علم الأوبئة في جامعة هارفارد، بيانات استقيت من دراسة متابعة على مجموعات من الرجال فقط أجرتها جامعة هارفارد بهدف التوصل إلى سلسلة من المقارنات بين 730 رجلا من الذين ظهرت لديهم إصابة بالنقرس خلال فترة 12 سنة من المتابعة، وبين الغالبية العظمى من الرجال المشمولين بتلك الدراسة الذين لم يصابوا بالمرض. وجاءت النتيجة بملف قوي حول عوامل الخطر للإصابة بالنقرس، على الأقل فيما يخص الرجال.
* الغذاء والكحول: لم تكن نتائج الدكتور تشوي حول علاقة المرض بالوزن مثيرة للدهشة فهي تتوافق مع النتائج المعروفة: وهي أن النقرس في الواقع هو مرض الرجال مكتنزي الجسم. وتزداد احتمالات الإصابة به عند تناول الكثير من اللحوم والغذاء البحري وتناول المشروبات الكحولية، وقد ظهر أن متناولي الجعة بمقدار كأسين أو أكثر في اليوم يتعرضون بمقدار الضعف للإصابة بالنقرس مقارنة بالآخرين الذين لا يتناولونها، لأنها تحتوي على كميات كبيرة من «البيورينات».
* تأثير المشروبات غير الكحولية: أما عشاق تناول المشروبات غير الكحولية فقد يتعرضون أيضا إلى نوبات من مرض النقرس، إذ ربطت دراسة أشرف عليها الدكتور تشوي عام 2008 بين تناول كميات كبيرة من سكر الفركتوز، وبين النقرس. وحامض اليوريك هو واحد من نواتج التمثيل الغذائي (الأيض) للفركتوز، كما ظهرت دلائل جيدة من الدراسات المحكمة حول التغذية، أشارت إلى أن الفركتوز يزيد من مستويات حامض اليوريك في الدم. ويأتي أغلب الفركتوز الموجود في الأغذية الأميركية اليوم من شراب الذرة عالية الفركتوز (الذي يتألف نصفه من الفركتوز ونصفه الآخر تقريبا من الغلوكوز)، المستخدم لتحلية المشروبات غير الكحولية.
* ارتفاع ضغط الدم، عامل خطر رئيسي للإصابة بالنقرس. وتصبح الأمور أكثر تعقيدا لأن أدوية مدرات البول التي يتم وصفها لخفض ضغط الدم تزيد من مستويات حامض اليوريك، ولذا ينبغي متابعة علاج المرضين في آن واحد.
* الجينات: وأخيرا، ورغم أن النقرس يظهر في بعض العائلات، فلا يبدو أن الجينات تلعب دورا حاسما في الإصابة به، إذ إن غالبية الناس الذين يصابون بالنقرس ليس لديهم أي تاريخ عائلي قديم به.
* الأعراض والمضاعفات
* النقرس لا يعتبر إصابة مرضية إلا عند ظهور أعراضه التي تبرز عادة بشكل مفاجئ، وتؤثر على الأقل على مفصل واحد. وخلال ساعات معدودة يصاب ذلك المفصل بالاحمرار والتورم، والسخونة، ويعاني من الألم - وهذه الأعراض تسمى كلها «نوبات النقرس» لسبب وجيه. ومن السهل الخلط بين نوبة النقرس وبين العدوى التي تصيب المفصل. وغالبا ما يصبح مفصل قاعدة إبهام القدم metatarsophalangeal joint موقع النوبة الأولى، إلا أن الأهداف التي يضربها النقرس تشمل أيضا الركبتين، الكاحلين، والمفاصل بين العظام الصغيرة التي تشكل هيكل القدم. كما وغالبا، يعاني الأشخاص المصابون بالتهاب المفاصل العظمي osteoarthritis - وهو إحدى الحالات الشائعة لمرض التهاب المفاصل arthritis - من نوبة النقرس على مفاصل الأصبع.
وأحد الجوانب الغامضة للنقرس أن نوباته غالبا ما تنحسر نهائيا خلال بضعة أيام. والإصابة المفاجئة بالنقرس ثم انحساره التام ملمح من ملامح هذا المرض الذي يميزه عن جميع أنواع حالات التهاب المفاصل.
وحتى ومن دون تناول أي علاج، فإن الأشخاص الذين تعرضوا إلى نوبة النقرس قد لا يتعرضون إليها لسنوات وسنوات. إلا أن هناك احتمالا لتصاعد النوبات ومجيئها بشكل متكرر، وامتداد فترة تأثيرها. وعندما يحدث ذلك تظهر لدى بعض المصابين ترسبات «توفي» tophi - وهي ترسبات كبيرة من بلورات حامض اليوريك ترى بالعين. وهذه الترسبات البلورية الكبيرة بمقدورها أن تؤدي إلى تشوه أنسجة العظم المحيطة وتعريتها. وقد كانت يوما ما من الأعراض المصاحبة، ولذلك اشتهر النقرس بسمعته السيئة.
ولا تظهر ترسبات «التوفي» في هذه الأيام إلا نادرا، إن ظهرت فعلا، وذلك بفضل توافر الأدوية التي تتحكم بمستويات حامض اليوريك. وما إن تظهر تلك الترسبات حتى تقوم تلك الأدوية بالعمل على انحسارها.
ومن المضاعفات الأخرى للنقرس تكون حصى الكلى لأن فائض حامض اليوريك قد يتجمع في مجرى البول ويتبلور إلى حصى. وفي حالات نادرة تتشكل البلورات في الكلية مسببة مشكلة كبرى فيها. ولكن المسألة هنا مماثلة لترسبات «التوفي» إذ أصبحت هذه المشكلة نادرة أكثر بفضل التحكم بمستويات حامض اليوريك.
وقد ارتبط النقرس بازدياد خطر النوبات القلبية. فارتفاع مستويات حامض اليوريك قد يؤثر على نعومة بطانة الأوعية الدموية، ويزيد من لزوجة الصفائح الدموية، إذ تتكتل الصفائح مع بعضها مكونة خثرات دموية.
* التشخيص
* لأسباب لا تزال مجهولة، تنحسر أحيانا مستويات حامض اليوريك في الدم عندما يتعرض الشخص إلى نوبة من مرض النقرس، ولذلك فإن تحليل الدم في فترة التعرض لتلك النوبة لا يعتبر وسيلة موثوقة لتشخيص النقرس. وبدلا من ذلك يتوجه الأطباء إلى استخدام مجهر الضوء المستقطب للكشف عن بلورات حامض اليوريك في عينات صغيرة تؤخذ من السائل الموجود في المفصل المصاب، بعد سحبه من هناك بإبرة.
وهناك العديد من حالات التهاب المفاصل الناجمة عن تراكم أنواع شتى من البلورات، ويكون الفحص المجهري بتقنيات استقطاب الضوء مهما جدا للتمييز بينها. وأكثر حالة شائعة من تلك الاضطرابات تحمل اسما مثيرا للالتباس وهو النقرس الكاذب pseudogout (الذي يمكن ألا يكون نقرسا، إلا أنه مرض حقيقي من دون أي شك)، وهو ينجم عن ترسبات بلورات ديهيدرات بيروفوسفات الكالسيوم calcium pyrophosphate dihydrate crystals في المفاصل (راجع «صحتك» في «الشرق الأوسط» الأحد 11 أكتوبر (تشرين الأول) 2009 العدد 11275).
* علاج النوبة
* وكما هي الحال بالنسبة إلى الكثير من نوبات الألم، فإن أول خطوة لعلاج نوبة النقرس هي تناول الأدوية غير الاسترويدية المضادة للالتهاب، مثل «ديكلوفيناك» diclofenac، «ايبوبروفين» ibuprofen، أو «إندوميثاسين» indomethacin. أما للأشخاص الذين لا يستطيعون تناول هذه الأدوية غير الاسترويدية، فإن عقارا يسمى «كولتشيسين» colchicine، هو واحد من البدائل. وقد استخدم هذا العقار الأخير لقرون - بل وربما أكثر من ذلك - خصيصا للنقرس. إلا أن مشكلة «كولتشيسين» تتمثل في أن له أعراضا جانبية سيئة، خصوصا الإسهال الغزير. وإن لم توصف العقاقير غير الاستريويدية ولا عقار «كولتشيسين»، فإن نوبات النقرس يمكن معالجتها بالأدوية الاستروبدية القشرية corticosteroid المتناولة عبر الفم مثل دواء «بريدنيسون» prednisone، أو بحقن من هذه الأدوية.
* درء وقوع النوبة
* على مدى السنين ظل الأطباء يوصون المصابين بالنقرس بمتابعة حالاتهم بالحد من تناول الأغذية الحاوية على البيورينات بهدف درء حدوث نوبة المرض، إلا أن هذا النظام الغذائي لم يكن فعالا جدا، كما يصعب على الأفراد الالتزام به.
والآن فإن أفضل نصيحة سهلة القول، ولكن يصعب تطبيقها، هي إنقاص الوزن. وكذلك تجنب المشروبات الكحولية وخصوصا الجعة. كما أن على عشاق أكلات اللحوم والغذاء البحري تقليل كميات تناولها، والتوجه لتناول غذاء قليل الدهن. كما قد يقلل الأطباء من جرعات أدوية مدرات البول التي تقوم عادة بزيادة مستوى حامض اليوريك في الدم، أو وصف أدوية جديدة للمريض.
* دواء طيلة العمر
* إلا أن أهم منعطف يقف أمامه المصابون بالنقرس هو ما إذا كان عليهم الشروع بتناول أدوية تقليل مستويات حامض اليوريك لديهم. فما إن يأخذوا بتناولها حتى يجب عليهم المداومة عليها طيلة حياتهم، إذ إن التوقف عن تناولها لفترة قصيرة قد يقود إلى عودة نوبات النقرس.
ورغم اختلاف الخبراء حول هذا الأمر فإن أغلبهم متفقون على أن المعايير التي تحدد وجوب تناول تلك الأدوية تشمل: النوبات المتكررة (3 مرات في السنة مثلا)، التعرض لنوبات شديدة يصعب السيطرة عليها، النقرس المصاحب بتاريخ من ظهور حصى الكلى، أو النوبات التي تؤثر على عدة مفاصل. والجانب الملتوي الآخر في قضية النقرس أن الأدوية التي تقلل مستويات حامض اليوريك لا يمكن البدء بتناولها عندما يتعرض الإنسان إلى نوبة النقرس، لأنها تجعل حالة المرض أسوأ.
* أدوية علاجية
* دواء «ألوبيورينول» allopurinol، ظهر بوصفه على جبهة الأدوية التي تقلل من مستويات حامض اليوريك، إذ إنه يؤخذ مرة واحدة في اليوم، ويخفض مستوى هذا الحامض بغض النظر عن نوع المشكلة المسببة لزيادته، سواء كانت المشكلة هي زيادة إنتاج حامض اليوريك أو عمل الكلى غير المناسب للفظه إلى الخارج. وفي بعض الأحيان يظهر على بعض الناس طفح جلدي لدى البدء بتناول هذا الدواء، ولكن من النادر أن تظهر حالات حساسية خطيرة.
ولا توصي الإرشادات أبدا بوصف دواء «ألوبيورينول» للأشخاص المصابين بأمراض الكلى. إلا أن الجسم يتحمله جيدا في حالات أمراض الكلى الخفيفة. والجرعة القياسية اليومية من هذا الدواء هي 300 مليغرام (ملغم)، إلا أنها قد لا تكفي للوصول إلى المستوى المطلوب لحامض اليوريك وهو 6 ملغرامات (ملغم) لكل ديسيلتر (دل). ويستطيع غالبية المصابين تناول جرعات تبلغ 400 ملغم (بل وحتى أكبر) من دون تعرضهم لأي مشكلات، إلا أن الجرعات العالية تعني تناول عدد أكبر من الحبوب.
*دواء «فيباكسوستات» febuxostat («يولوريك» Uloric) الجديد مشابه للدواء السابق في عمله. وفي تجارب مباشرة للمقارنة بينه وبين دواء «ألوبيورينول» ظهر أن مفعول «فيباكسوستات» أقوى من الدواء الأول في التحكم بمستويات حامض اليوريك رغم أن ذلك قد حصل لأن جرعات دواء «ألوبيورينول» المتناولة أثناء التجارب، كانت أقل بكثير. ودواء «فيباكسوستات» أغلى ثمنا من دواء «ألوبيورينول».
* دواء «بروبينيسيد» probenecid هو الخيار الثالث، فقد كان مطروحا مثل دواء «ألوبيورينول» منذ عشرات السنين وله سجل علاجي حافل. ويعمل الدواء على زيادة لفظ الكلى لحامض اليوريك، ولذلك فقد ينشط عملية تشكيل الحصى فيها، وهو ليس بالخيار الجيد للمصابين بمشاكل في الكلى. كما أنه يجب أن يؤخذ مرتين في اليوم.
إلا أن أكبر مشكلة ربما، في وسائل العلاج الموجهة لخفض مستويات حامض اليوريك، هي اتباع المرضى لها! فقد أظهرت دراسة أجريت قبل عدة سنوات أنه وعلى مدى سنتين من المتابعة ظهر أن أقل من 20 في المائة من المرضى فقط الذين وصف لهم دواء «ألوبيورينول» يتناولونه حسبما وصف لهم. وقد يكون من الممكن فهم هذا فما إن يبدأ الأفراد في تناول أدوية منع حدوث النقرس حتى يبتعد شبح ظهور الأعراض عادة وهي الأعراض التي تذكرهم عادة بوجوب تناول الدواء يوميا. كما أن أعراض النوبة السابقة للمرض مهما كانت شدتها، تبدو بعيدة عن ذاكرتهم <
* رسالة هارفارد الصحية، خدمات «تريبيون ميديا».